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        面对诊断用药难题,他们如何“改写”罕见病患者的命运?

        2023-02-28 11:00 来源:南方plus 钟哲

          每年2月的最后一天是“国际罕见病日”。虽然罕见病单一疾病的发病率通常低于万分之一,但由于我国人口基数大且疾病种类近7000种,据估算我国罕见病患者人数超2000万——他们并不罕见。

          近些年来,在全社会的努力下,罕见病患者确诊难、用药难、用药贵的状况正在改变。而这背后,有一群来自各领域的医生们的联手协作,努力“改写”罕见病患者的命运。

          诊断困境:罕见病平均需花费5.3年才能确诊

          30岁的陈先生(化名)从小得了怪病,肢端疼痛长达20年,直到出现肾功能不全,进行肾穿检查才被确诊为法布雷病。

          中山大学附属第一医院神经科教授、东院执行院长黄海威教授介绍,法布雷病属于溶酶体贮积症的一种,发病率约为10万分之一,溶酶体贮积症“家族”中还包括庞贝病、戈谢病等。

          法布雷病致病机理简单来说,是由于基因突变导致患者体内半乳糖苷酶缺乏,从而使一些脂质物代谢障碍,三己糖酰基鞘脂醇及其衍生物脱乙酰基GL3在人的心脏、肾脏、胰腺、皮肤、神经、肺等地方不断“堆积”,最终引起一系列脏器病变。

          患者的症状表现主要为难以忍受的足底和手掌烧灼样疼痛、少汗或无汗等,严重者出现肾功能衰竭、角膜窝状浑浊、心肌肥厚等。如无特效治疗,患者多死于肾功能衰竭、心力衰竭、心律失常。

          目前,针对法布雷病、庞贝病、戈谢病等溶酶体贮积症的有效药物已在中国获批上市,溶酶体贮积症已经“可诊可治”。

          但在现实中,罕见病患者往往得不到及时准确的诊断,导致病情被延误:以庞贝病为例,超过80%患者曾经被误诊,90%以上需要经历多家医院才能确诊;有42.4%的患者需要1到5年的时间才能够确诊,有13%的患者需要6到10年,甚至有2.2%的患者需要超过10年。

          “我们临床观察看,心内科相关罕见病患者确诊前平均要跑5家医院,”中山一院心内科教授陈艺莉介绍。据此前发布的《中国罕见病调研报告》,罕见病患者人均需花费5.3年,误诊2-3次才能确诊。

          建协作网:让更多的罕见病病人找到“组织”

          为了破解罕见病患者的诊断难题,不同专科领域、不同层级的医生们正在联起手来。

          罕见病常常涉及多脏器、多系统损伤,诊断并不是某一个专科的事,需要各个临床专科,甚至超声、影像等辅助检查科室的医生们都有这一意识。各地市医院、基层医院在罕见病的早发现、早诊断中也扮演着重要角色。

          2019年,在广东省卫健委的支持下,广东省罕见病诊疗协作网成立,覆盖罕见病病种上百个,为患者相对集中诊疗和双向转诊建立了畅通完善的协作机制。

          该协作网联合全省20家医疗机构,形成了“省—市—区”三级专家联动体系,定期开展单病种的多学科会诊、远程会诊,以及诊疗进展交流学术会议。

          简而言之,基层医院发现罕见病疑似病例后,可立即与协作组牵头医院进行沟通,由牵头医院评估病人情况,再进行相应诊断和后续治疗指导。

          陈艺莉介绍,罕见病多学科讨论时,他们会邀请基层医院线上参加。中山一院作为牵头医院,还成立了华南心血管罕见病联盟,有42家医院参加,定期开展罕见病的学习培训。会诊时,也会邀请年轻医生们参加。

          去年,广东省卫健委罕见病诊疗协作网溶酶体贮积症诊疗协作专家组成立,黄海威担任组长。“很多罕见病都是遗传病,有家族史。”他表示,该协作组成立后能对这一类患者的家族成员进行筛查,获得更准确的数据。

          目前广东省溶酶体贮积症患者数量还没有确切统计,据黄海威了解,每种病的已接受药物治疗的患者仅有二三十人,分布在省内不同医院。由他长期跟进的法布雷病患者有8例。

          黄海威希望,通过多级联动的集聚效应,让更多的罕见病病人能找到“组织”,早日确诊并接受治疗。而一些有志于在罕见病领域深入研究、作出贡献的医生,也需要协作组这样的平台来接触病人,达到学习、提升的目的。

          “没有医生会说‘我是为了做罕见病而学医的’,因为患者人数太少了,职业发展空间不明朗。但我认为,罕见病医生不应比罕见病更罕见。”黄海威说。

          破药价高:有患者自付费用从每年百万降至3万

          近日,《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年版)》发布,与去年相比新增111个药品,其中有7个罕见病用药,涉及多发性硬化、肺动脉高压、视神经脊髓炎谱系疾病等。

          “多发性硬化目前尚无法治愈,需要长期用药,患者尤其关注药物安全性的问题。但如果治疗得当,患者的生存质量能得到提高。”中山大学附属第三医院神经内科教授邱伟说。

          他与团队跟进的一名多发性硬化患者钟女士,如今已带病生存12年,以前膝盖僵硬无法弯曲,现在都已恢复正常,还当上了瑜伽老师。

          虽然少数罕见病已经有了治疗方案和特效药,但由于其总体发病率低,市场小,用药量少,“有药可治”的罕见病患者还面临买不起药、买不到药的问题。

          为此,医保近年来在罕见病用药方面举措不断。国家医保局已连续4年对独家药品开展准入谈判,诺西那生钠、麦格司他等罕见病用药平均降幅超50%。备受关注的诺西那生钠注射液进入医保药品目录后,从“一针70万元”降至3.3万元。

          同时,广东多地正探索罕见病用药多层次综合保障。

          黄海威表示,广东整合医疗保障、政策型商业健康保险、社会救助、慈善帮扶等资源,实现罕见病用药多层次综合保障模式,大大缓解了患者家庭的经济负担。

          目前,广州“穗岁康”、佛山“平安佛”等,都能对罕见病患者的用药给予保障。广州一名法布雷病患者,经穗岁康、医保核销以及各方支持后,自付治疗费用从每年百万元降至3万元以内。

          解用药难:建设“空中药房”打通用药“最后一公里”

          然而,药价高只是罕见病患者的其中一个难题。以肝豆病(肝豆状核变性)为例,其多发于青少年群体,如不恰当治疗将会致残甚至死亡。

          肝豆病特效药“二巯丙磺钠”的价格并不昂贵,但多次传出“停产、库存告急”的消息,究其原因还是确诊患者人数少,药厂生产的积极性和医院备药的主动性都较低。

          “罕见病用药的用量少,医院药房不能常备。”黄海威介绍,中山一院东院在省内率先成立了神经遗传/罕见病咨询中心,并牵头在全省10余个地级市成立分中心。一方面,该中心探索通过临时购买“绿色通道”的方式,能快速买到病人急需的药物;另一方面,还与华润医药合作建起“空中药房”,解决罕见病患者用药难题。

          他介绍,一般的综合医院里药物种类可能在2000种,而华润医药可供药品有3万种。医院里没有的罕见病用药,可以由医生通过互联网开方到“空中药房”,药房药师审核处方后就能发货,药物直接配送到患者手中。

          此外,一些罕见病用药因未进入集采或相应药品目录而不便由医院购买的,以这种方式也能打通“最后一公里”。

          “对有关部门、公立医院和药企而言,大力支持罕见病治疗和用药,不能算‘经济账’,而是要扛起社会责任。”黄海威期待,罕见病患者求医用药的各环节可以慢慢打通,“一地一策、一院一策、一病一策地解决罕见病患者用药问题。”

          【记者】钟哲

          【通讯员】何旭鹏 郑亦楠

        编辑:卢绍聪   责任编辑:杨格
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